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RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN

Publicado en PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL INGRESO DEL PACIENTE por suprimir en julio 13, 2009

El ingreso del paciente puede ser programado de urgencia, en este caso, la hospitalización puede presentar para él y para su familia, uno de los eventos más difíciles de sus vidas. En la mayoría de los casos genera incertidumbre, angustia y desajuste en la dinámica familiar. Esto, además de la erogación económica que representa, ya que aún cuando se realice en instituciones públicas, genera algunos gastos familiares extras. El personal de enfermería debe ser sensible y atender el aspecto emocional del paciente y de su familia, no sólo al momento de su ingreso, sino durante el período de hospitalización para ayudarlos a que el proceso de adaptación al ambiente hospitalario sea más fácil. Cada institución tiene sus propias normas para el ingreso de sus usuarios. Los puntos que a continuación se describen, son los que se consideran básicos y generales en lo que respecta a la participación del personal de enfermería.

Concepto

El procedimiento de ingreso del paciente es el conjunto de actividades en el que confluyen diferentes departamentos del hospital para registrar sus datos de identificación, asignarle la unidad de atención (cama) que le corresponda, instalarlo y dar inicio a los servicios de atención para promover, proteger o restaurar su salud.

Equipo

  • Unidad del paciente amueblada y equipada según lo establecido en el hospital. La limpieza y funcionalidad deben ser óptimas.
  • Carpeta y papelería para integrar el expediente clínico.
  • Equipo para somatometría.
  • Equipo para la exploración física.
  • Ropa hospitalaria.

Procedimiento

El paciente debe presentarse en el Departamento de Admisión con la orden de hospitalización emitida por el médico. En algunas instituciones el paciente también lleva consigo las prescripciones médicas básicas para iniciar su tratamiento en cuanto se interne.

El personal de admisión realiza el trámite administrativo de ingreso (el establecido en la institución) y lo traslada al servicio que le corresponda.

3. Cuando el ingreso es de urgencia, generalmente es el familiar quien asiste al Departamento de Admisión. En estos casos es importante que la enfermera (o) de urgencias notifique a Admisión y a Hospitalización sobre el ingreso y las condiciones del paciente.

4. La enfermera (o) de hospitalización recibe al paciente y lo instala en su unidad. Es de suma importancia que en ese momento, en forma muy amable se verifiquen los datos de identificación del paciente y que la enfermera (o) que lo recibió se presente proporcionándole su nombre y el horario en que lo atenderá, asimismo, deberá informarles, incluyendo a los familiares, acerca de las normas y servicios que le ofrece el hospital y de las rutinas del servicio, como: Horarios de comida y de visita, así como el sistema para llamar al personal de enfermería, etc.

Se le proporciona el camisón del hospital y si es necesario, se le ayuda al paciente a colocárselo. Es importante entregar al familiar las pertenencias del paciente, que de acuerdo a las normas del hospital no pueda conservar consigo y en caso de que haya valores de por medio como joyas, dinero u otros, es conveniente obtener firma de recibido, para evitar posibles conflictos.

6. Colocar el brazalete de identificación del paciente. Este punto cobra mayor importancia cuando se trata de pacientes niños, ancianos o con confusión mental.

7. Se integra el expediente clínico (Ver Integración del Expediente clínico).

8. Se registra el ingreso del paciente, según lo establecido.

9. Se toman los signos vitales y la somatometría.

10. Se participa con el médico en la exploración física del paciente.

Se transcriben las prescripciones médicas al kardex de cuidado de enfermería (opcional, según normas del hospital).

12. En caso de contar con un modelo de atención de enfermería, al ingreso del paciente se debe hacer la evaluación clínica inicial, enfocada a identificar los diagnósticos de enfermería para establecer el plan de cuidados.

13. Se debe informar y orientar al paciente y al familiar, con relación a los horarios en que se le administrarán los medicamentos, los estudios, procedimientos, la dieta y en general, sobre los cuidados de enfermería que recibirá. En este punto es importante no tocar los aspectos que legalmente le compete informar al médico, como son: El diagnóstico y el plan de tratamiento médico o quirúrgico detallado, el pronóstico y los riesgos del tratamiento..

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Introducción
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos.

Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente clínico), el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

  • Resguardar la información.
  • Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.
  • Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

Concepto
El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo

  • Carpeta metálica.
  • Formatos utilizados por la institución.
  • Tabla con clip (opcional).

Integración del Expediente en Consulta Externa

  • Historia clínica.
  • Notas de evolución.
  • Notas de interconsultas.
  • Notas de referencia o traslado.

Integración del Expediente en Urgencias

  • Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
  • Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
  • Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
  • Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
  • Hoja frontal de la institución.
  • Historia clínica completa.
  • Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
  • Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)
  • Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
  • Notas de interconsultas.
  • Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
  • En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.
  • Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento
    de archivo clínico.

Medidas de Seguridad
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Cartas de Consentimiento Bajo Información
Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

  • Ingreso hospitalario.
  • Procedimientos de cirugía mayor.
  • Procedimientos que requieren anestesia general.
  • Salpingoclasia y vasectomía.
  • Trasplantes.
  • Investigación clínica en seres humanos.
  • De necropsia hospitalaria.
  • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
  • Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
  • Hoja de egreso voluntario.

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